一、跟诊日期：[2025年5月27日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：颈部疼痛、僵硬伴上肢麻木1个月

　　五、病史采集

　　1. 现病史：

　　患者1个月前因长时间伏案工作后出现颈部疼痛、僵硬，伴右上肢麻木，疼痛沿颈部向肩部及上肢放射，夜间加重，影响睡眠。曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但未根治。

　　症状表现：颈部疼痛，僵硬，活动受限，右上肢麻木，疼痛放射至肩部及手指。

　　既往治疗情况：曾贴敷膏药，口服颈复康颗粒，效果不明显。

　　伴随症状：头晕，头痛，肩部酸痛，手部无力。

　　生活习惯：长期伏案工作，缺乏运动，睡眠姿势不佳。

　　近期变化：症状加重，夜间疼痛明显，影响睡眠。

　　2. 既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　3. 家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　1. 一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面容痛苦，行动不便，面色稍显苍白，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质淡，苔薄白。

　　脉象：脉弦紧。

　　2. 专科检查：

　　颈部生理曲度变直，活动受限，前屈、后伸、侧弯及旋转活动均受限，颈椎棘突及棘突旁压痛明显，右侧肩胛骨内侧压痛，右上肢牵拉试验阳性，右上肢感觉减退，肌力正常。

　　七、中医辨证分析

　　1. 病因：

　　患者长期伏案工作，颈部受寒，风寒湿邪侵袭颈部，阻滞经络，气血运行不畅，导致颈部疼痛、僵硬及上肢麻木等症状。

　　2. 病机：

　　风寒湿邪侵袭，阻滞经络，气血运行不畅，故颈部疼痛、僵硬，上肢麻木;舌质淡，苔薄白，脉弦紧，为风寒湿痹阻之象。

　　3. 证型：

　　风寒湿痹阻证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　1. 中医诊断：

　　疾病诊断：项痹(颈椎病)。

　　证候诊断：风寒湿痹阻证。

　　2. 治法：

　　祛风散寒，除湿通络，活血止痛。

　　3. 方药：

　　方名：蠲痹汤加减。

　　药物组成：羌活10g，独活10g，秦艽10g，防风10g，当归15g，川芎10g，白芍15g，黄芪20g，桂枝10g，甘草6g，木瓜10g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　4. 其他治疗：

　　针灸治疗：取穴风池、大椎、肩井、肩髃、曲池、合谷、后溪，留针30分钟，隔日一次。

　　推拿治疗：采用㨰法、按揉法、推法等手法，放松颈部及肩部肌肉，缓解疼痛，隔日一次。

　　中药热敷：采用祛风散寒、除湿通络的中药制成热敷剂，敷于颈部，每日一次，每次30分钟。

　　九、指导老师医嘱

　　1. 饮食调理：

　　忌食辛辣、生冷、寒凉食物，多吃温热、易消化的食物，如姜汤、热粥等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重颈部负担。

　　2. 生活起居：

　　注意颈部保暖，避免受凉，适当休息，避免长时间伏案工作。

　　睡硬板床，使用合适的枕头，保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免不良姿势加重症状。

　　适当进行颈部功能锻炼，如“米字操”等，增强颈部肌肉力量。

　　3. 复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　1.对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。颈椎病虽是常见病，但中医辨证为风寒湿痹阻证，治疗以祛风散寒、除湿通络、活血止痛为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　2. 对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、推拿、中药热敷等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和康复锻炼，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　3. 自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的康复锻炼情况询问不够详细，今后需要更加注重患者的康复锻炼对疾病恢复的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　1. 对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　2. 对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和康复锻炼对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。