一、跟诊日期：[2025年6月3日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：入睡困难，多梦易醒，持续3个月

　　五、病史采集

　　1. 现病史：

　　患者3个月前开始出现入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡，睡眠质量差，常感疲劳乏力。症状逐渐加重，影响日常生活和工作。

　　症状表现：入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡，疲劳乏力，心慌，健忘。

　　既往治疗情况：曾服用安神补脑液，效果不明显。

　　伴随症状：心慌，健忘，面色萎黄，食欲不振，大便溏薄。

　　生活习惯：工作压力大，经常加班至深夜，饮食不规律，情绪易焦虑。

　　近期变化：症状加重，入睡时间越来越长，白天困倦感明显增加。

　　2. 既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　3. 家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　1. 一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色萎黄，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质淡，苔薄白。

　　脉象：脉细弱。

　　2. 专科检查：

　　心肺听诊未见明显异常。

　　腹部检查：腹部柔软，无压痛、反跳痛。

　　神经系统检查未见明显异常。

　　七、中医辨证分析

　　1. 病因：

　　患者长期工作压力大，情绪易焦虑，饮食不规律，导致心脾两虚，心神失养，从而出现失眠、多梦、心慌等症状。

　　2. 病机：

　　心脾两虚，心神失养，故入睡困难，多梦易醒;脾虚运化失常，故食欲不振，大便溏薄;心脾两虚，气血不足，故面色萎黄，心慌，健忘;舌质淡，苔薄白，脉细弱，为心脾两虚之象。

　　3. 证型：

　　心脾两虚证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　1. 中医诊断：

　　疾病诊断：不寐(失眠)。

　　证候诊断：心脾两虚证。

　　2. 治法：

　　补益心脾，养血安神。

　　3. 方药：

　　方名：归脾汤加减。

　　药物组成：党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，当归15g，黄芪20g，木香10g，酸枣仁15g，远志10g，龙眼肉15g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　4. 其他治疗：

　　针灸治疗：取穴心俞、脾俞、神门、三阴交、足三里，留针30分钟，隔日一次。

　　中药足浴：采用补益心脾、养血安神的中药煎水泡脚，每晚一次，每次30分钟。

　　九、指导老师医嘱

　　1. 饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、刺激性食物，多吃富含蛋白质和维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重疲劳感。

　　2. 生活起居：

　　注意休息，避免熬夜，保持规律作息，尽量在晚上10点前入睡。

　　适当进行放松活动，如散步、瑜伽、冥想等，缓解压力，改善睡眠质量。

　　保持心情舒畅，避免情绪焦虑。

　　3. 复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　1. 对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。失眠虽是常见病，但中医辨证为心脾两虚证，治疗以补益心脾、养血安神为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　2. 对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药足浴等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和情绪管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　3. 自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的情绪状态和生活习惯询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　1. 对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　2. 对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和情绪状态对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。