一、跟诊日期：[2025年6月6日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：皮肤瘙痒、风团反复发作2天

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者2天前因食用海鲜后出现皮肤瘙痒，随后出现红色风团，风团此起彼伏，瘙痒剧烈，抓挠后风团加重。曾在当地医院就诊，诊断为“急性荨麻疹”，给予抗组胺药物治疗，症状稍有缓解，但反复发作。

　　症状表现：皮肤瘙痒，红色风团，风团此起彼伏，瘙痒剧烈，抓挠后加重。

　　既往治疗情况：曾服用西药抗组胺药物，症状稍有缓解，但反复发作。

　　伴随症状：咽部不适，口干，无发热。

　　生活习惯：近期食用海鲜，无其他特殊生活习惯。

　　近期变化：症状加重，风团发作频繁，瘙痒剧烈。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显潮红，语声洪亮，呼吸平稳。

　　舌象：舌质红，苔薄黄。

　　脉象：脉浮数。

　　专科检查：

　　皮肤检查：全身多处可见红色风团，风团大小不等，形态不规则，部分风团融合成片，瘙痒剧烈，未见渗出或糜烂。

　　心肺听诊未见明显异常。

　　腹部检查：腹部柔软，无压痛、反跳痛。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者因食用海鲜后出现皮肤瘙痒和风团，考虑为风热之邪外袭肌肤，导致皮肤瘙痒和风团反复发作。

　　病机：

　　风热犯表，外袭肌肤，导致皮肤瘙痒和风团;舌质红，苔薄黄，脉浮数，为风热犯表之象。

　　证型：

　　风热犯表证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：瘾疹(急性荨麻疹)。

　　证候诊断：风热犯表证。

　　治法：

　　疏风清热，祛湿止痒。

　　方药：

　　方名：消风散加减。

　　药物组成：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，牛蒡子10g，苍术10g，苦参10g，地肤子10g，白鲜皮15g，石膏30g(先煎)，甘草6g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴曲池、合谷、血海、三阴交，留针30分钟，隔日一次。

　　中药湿敷：采用清热祛湿的中药煎水湿敷患处，每日2次，每次30分钟。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、海鲜、发物等易引起过敏的食物，多吃清淡、富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重瘙痒。

　　生活起居：

　　注意休息，避免劳累，保持规律作息。

　　保持皮肤清洁干燥，避免抓挠，以免引起继发感染。

　　避免接触过敏原，如花粉、尘螨等。

　　复诊安排：

　　3天后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。急性荨麻疹虽是常见病，但中医辨证为风热犯表证，治疗以疏风清热、祛湿止痒为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药湿敷等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和饮食管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的过敏史和近期饮食情况询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和饮食管理对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。