一、跟诊日期：[2025年6月27日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：咽喉部异物感、干燥、瘙痒伴间断咳嗽3个月

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者3个月前开始出现咽喉部异物感、干燥、瘙痒，伴有间断性干咳，尤其在夜间或说话较多时症状加重。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性咽喉炎”，给予含片和消炎药治疗，症状稍有缓解，但反复发作。

　　症状表现：咽喉部异物感、干燥、瘙痒，间断性干咳，夜间或说话较多时加重。

　　既往治疗情况：曾服用含片和消炎药，效果不明显。

　　伴随症状：口干，手足心热，失眠多梦，大便干结。

　　生活习惯：长期吸烟([具体烟龄]年)，饮酒较少，工作需要长时间说话。

　　近期变化：症状加重，干咳频繁，影响睡眠。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显潮红，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质红，少苔。

　　脉象：脉细数。

　　专科检查：

　　咽喉部检查：咽后壁黏膜慢性充血，淋巴滤泡增生，咽后壁稍显干燥。

　　心肺听诊未见明显异常。

　　腹部检查：腹部柔软，无压痛、反跳痛。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者长期吸烟，工作需要长时间说话，导致阴虚火旺，虚火上炎，灼伤咽喉，从而出现咽喉部异物感、干燥、瘙痒及干咳等症状。

　　病机：

　　阴虚火旺，虚火上炎，灼伤咽喉，故咽喉部异物感、干燥、瘙痒，干咳;阴虚内热，故口干，手足心热，失眠多梦;舌质红，少苔，脉细数，为阴虚火旺之象。

　　证型：

　　阴虚火旺证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：喉痹(慢性咽喉炎)。

　　证候诊断：阴虚火旺证。

　　治法：

　　滋阴降火，润肺利咽。

　　方药：

　　方名：知柏地黄丸加减。

　　药物组成：知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，麦冬15g，玄参15g，甘草6g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴太溪、照海、鱼际、列缺、三阴交，留针30分钟，隔日一次。

　　中药含漱：采用滋阴降火的中药煎水含漱，每日3-4次。

　　生活方式调整：建议患者戒烟，减少饮酒，避免长时间说话，保持室内空气湿润。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、刺激性食物，多吃清淡、富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重症状。

　　生活起居：

　　注意休息，避免过度劳累，保持规律作息，尽量在晚上10点前入睡。

　　适当进行放松活动，如散步、瑜伽、冥想等，缓解压力，改善症状。

　　保持心情舒畅，避免情绪波动。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。慢性咽喉炎虽是常见病，但中医辨证为阴虚火旺证，治疗以滋阴降火、润肺利咽为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药含漱等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和戒烟的重要性，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的生活习惯和情绪状态询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和情绪状态对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。