一、跟诊日期：[2025年8月6日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]岁

　　主诉：大便干结，排便困难，伴腹胀1个月

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患儿1个月前开始出现大便干结，排便困难，每周排便次数少于3次，伴有腹胀、腹痛，偶尔有恶心、呕吐。曾在当地诊所就诊，诊断为“便秘”，给予通便药物治疗，症状稍有缓解，但停药后复发。

　　症状表现：大便干结，排便困难，腹胀，腹痛，偶尔恶心、呕吐。

　　既往治疗情况：曾使用通便药物，效果不明显。

　　伴随症状：口干口臭，面红，烦躁不安，睡眠欠佳。

　　生活习惯：饮食不均衡，偏好高蛋白、高脂肪食物，缺乏蔬菜和水果摄入，缺乏运动。

　　近期变化：症状加重，腹胀明显，排便次数减少。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显潮红，语声洪亮，呼吸平稳。

　　舌象：舌质红，苔黄厚。

　　脉象：脉滑数。

　　专科检查：

　　腹部膨隆，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，约3次/分钟。

　　心肺听诊未见明显异常。

　　四肢检查：无水肿，手足温暖。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患儿饮食不均衡，偏好高蛋白、高脂肪食物，缺乏蔬菜和水果摄入，导致胃肠积热，津液耗伤，大肠传导失司，从而出现大便干结、排便困难等症状。

　　病机：

　　胃肠积热，津液耗伤，大肠传导失司，故大便干结，排便困难;胃肠积热，故腹胀、腹痛，口干口臭，面红，烦躁不安;舌质红，苔黄厚，脉滑数，为胃肠积热之象。

　　证型：

　　胃肠积热证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：便秘。

　　证候诊断：胃肠积热证。

　　治法：

　　清热润肠，通便导滞。

　　方药：

　　方名：麻子仁丸加减。

　　药物组成：火麻仁15g，枳实10g，厚朴10g，大黄6g(后下)，杏仁10g，白芍15g，生地黄15g，玄参15g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴天枢、大横、足三里、支沟，留针30分钟，隔日一次。

　　小儿推拿：采用清大肠、推三关、按揉足三里等手法，隔日一次。

　　饮食调理：建议食用富含纤维的食物，如蔬菜、水果、全麦面包等，多喝水。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、高蛋白、高脂肪食物，多吃清淡、富含纤维的食物，如蔬菜、水果、全麦面包等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重症状。

　　生活起居：

　　注意休息，避免过度劳累，保持规律作息。

　　适当进行运动，如散步、做操等，增强体质，促进肠道蠕动。

　　保持心情舒畅，避免情绪波动。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。小儿便秘虽是儿科常见病，但中医辨证为胃肠积热证，治疗以清热润肠、通便导滞为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、小儿推拿等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和饮食管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患儿的饮食习惯和近期用药情况询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和饮食管理对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。