一、跟诊日期

　　2025年10月28日(星期二)

　　二、指导老师

　　乔** 主任医师(消化科，全国名老中医药专家)

　　三、跟诊地点

　　安徽省中医院 消化科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：王**，女，68 岁，退休教师。

　　主诉：右上腹胀痛反复发作5年，加重伴纳差1月。

　　现病史：5年前体检发现“胆囊多发结石”，每因油腻或情志不遂即现右上腹胀痛，向肩背放射，未行手术。1月前因家庭纠纷症状加重，右上腹持续胀痛，纳差嗳气，口苦口黏，大便黏滞不爽，小便黄。

　　既往：高血压;无手术史。

　　家族史：母亲有“胆石症”史。

　　五、体格与四诊

　　形体偏胖，面色萎黄;舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。右上腹轻压痛，墨菲征(+)，双下肢不肿。

　　六、辅助检查

　　B超：胆囊多发结石，最大1.8 cm，胆囊壁厚0.4 cm;血常规：WBC 7.2×10⁹/L，NEUT 65%;肝功能：ALT 42 U/L，TBil 28 μmol/L。

　　七、中医辨证

　　情志不畅，肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，煎熬胆汁，聚而为石;湿热血瘀互结，胆腑不通，发为胀痛。证属“肝郁脾虚，痰湿瘀阻”。

　　八、诊疗方案

　　诊断：胆石症(肝郁脾虚，痰湿瘀阻证)

　　治则：疏肝健脾，清热化湿，祛痰排石

　　方药：大柴胡汤合胆道排石汤加减

　　柴胡 10g 黄芩 10g 半夏 10g 生姜 6g

　　枳实 12g 白芍 15g 大黄 6g(后下) 金钱草 30g

　　茵陈 15g 郁金 12g 川楝子 10g 甘草 6g

　　10剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚分服

　　外治

　　穴位贴敷：胆俞、日月、阳陵泉，大黄粉调醋贴，每次 4 h，隔日 1 次。

　　耳穴：胆、肝、十二指肠、皮质下，王不留行籽贴压，左右交替，3 日更换。

　　生活方式

　　低胆固醇饮食：忌油腻、蛋黄、动物内脏;

　　每日快走 30 min，微汗为度;

　　情志疏导：每日傍晚深呼吸放松 10 min。

　　九、医嘱与复诊

　　记录每日右上腹疼痛程度、大便次数及性状。10 天后复诊，若苔黄腻转薄，去大黄、黄芩，加白术 12 g、茯苓 15 g 健脾化湿。

　　十、跟诊体会

　　老师重用金钱草、茵陈清热利湿，配大黄、枳实通腑排石，外治穴位直达病所，即刻止痛。体会到“胆石症非独攻石，需疏肝健脾、化湿排石”之要。

　　十一、导师点评

　　“若 10 天后仍苔厚腻，可加苍术 10 g、厚朴 10 g 燥湿宽中;缓解期改用柴芍六君子汤加减，疏肝健脾，防止复发。”