一、跟诊日期

　　2025-12-15(星期一)

　　二、指导老师

　　乔** 主任医师(脾胃病科，全国名老中医药专家)

　　三、跟诊地点

　　安徽省中医院 脾胃病科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：王**，女，71 岁，退休教师。

　　主诉：大便干结、排便费力6年，加重伴畏寒肢冷1月。

　　现病史：6年来大便3-5日一行，干结如羊屎，努挣乏力，常服泻药可暂通。近1月畏寒肢冷，腹部冷痛，晨间面浮，夜尿增多。

　　既往：高血压;无手术史。

　　家族史：母亲有“便秘”史。

　　五、体格与四诊

　　形体偏胖，面色㿠白;舌淡胖、苔白滑，脉沉迟两尺弱。腹软，未及包块，肠鸣减弱，双下肢轻度浮肿。

　　六、辅助检查

　　电子肠镜：未见器质性病变;甲状腺功能、肿瘤标志物正常;Hb 105 g/L;X线排粪造影：结肠传输时间延长。

　　七、中医辨证

　　高年久虚，脾肾阳虚，运化无力，寒凝气滞，大肠传导失司，发为虚秘。证属“脾肾阳虚，寒凝气滞”。

　　八、诊疗方案

　　诊断：便秘(脾肾阳虚，寒凝气滞证)

　　治则：温补脾肾，化寒行气，润肠通便

　　方药：济川煎合温脾汤加减

　　肉苁蓉 20g 当归 15g 牛膝 12g 附子 10g(先煎)

　　干姜 6g 肉桂 6g(后下) 白术 15g 木香 10g

　　枳实 12g 火麻仁 15g 郁李仁 12g 甘草 6g

　　7剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚温服

　　外治

　　艾灸：神阙、关元、气海、足三里，每穴20 min，隔日1次。

　　耳穴：大肠、脾、肾、皮质下，王不留行籽贴压，左右交替，3日更换。

　　生活方式

　　忌生冷、寒凉;

　　每日快步走30 min(微汗);

　　每日顺时针摩腹100圈，晨起及睡前各1次。

　　九、医嘱与复诊

　　记录每日大便性状、排便时间及腹部冷痛情况。7天后复诊，若畏寒减轻、苔转薄，去附子、干姜，加黄芪20 g、党参15 g益气健脾。

　　十、跟诊体会

　　老师重用肉苁蓉、当归温润通便，配附子、肉桂温阳散寒，艾灸温通下元，即刻排便。体会到“虚秘非独润下，温阳即行气”之要义。

　　十一、导师点评

　　“若1周后仍排便困难，可加黄芪加至30 g、加升麻6 g升阳举陷;缓解期改用芪蓉润肠口服液合香砂六君子汤加减，健脾温肾，防止复发。”