一、跟诊日期

2026年3月23日（星期一）

二、指导老师

王** 主任医师

三、跟诊地点

西安市中医医院 心血管内科门诊

四、患者信息

姓名：刘**，男，49岁，个体经营者。

主诉：头晕胀痛、心烦易怒2周，加重3天，伴头胀如裹。

现病史：2周前因生意繁忙、熬夜劳累后出现头晕胀痛，以头顶及两侧为甚，伴心烦易怒、面红目赤，夜间失眠多梦，易惊醒，自觉头部有烘热感，口干口苦，记忆力减退。3天前因情绪激动后症状加重，头晕明显，行走时略有不稳，无恶心呕吐，无肢体麻木、言语不清。既往有原发性高血压病史7年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片”，血压控制尚可（平时140/90mmHg左右），近2周未规律服药，血压波动在150-160/95-100mmHg。

既往史：高脂血症5年，未规律服用调脂药物；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史、手术外伤史。

家族史：父亲有原发性高血压、高脂血症病史，母亲体健，无其他遗传性疾病史。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，面色红赤，精神烦躁，步态平稳；舌红、苔薄黄，舌体适中，舌下络脉无曲张；双眼结膜轻度充血，颈软，无颈静脉怒张。

闻诊：呼吸平稳，语言清晰，无特殊异味，偶有烦躁叹息声，无咳嗽、喘息。

问诊：寒热（无恶寒发热，自觉头部烘热）、汗（无明显汗出，头部烘热时略有汗出）、头身（头晕胀痛，头顶及两侧明显，无肢体麻木、乏力，无腰痛）、二便（小便黄赤、量可，大便干结，2日一行）、饮食（食欲可，口干口苦，喜冷饮，偶有口苦）、睡眠（失眠多梦，易惊醒，每晚睡眠4-5小时）、情志（心烦易怒，情绪易激动，压力大）。

切诊：脉象弦数（左右脉均弦数，左脉略盛）；血压158/98mmHg；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

六、辅助检查

血压监测：连续3日晨起静息血压，分别为156/96mmHg、158/98mmHg、155/97mmHg；

血脂全套：总胆固醇6.8mmol/L（参考值：2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.7mmol/L（参考值：0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L（参考值：<3.4mmol/L）；

头颅CT：未见明显异常，排除脑血管病变；

心电图：窦性心律，大致正常心电图，无ST-T段改变；

肝肾功能、血糖：均在正常参考范围内。

七、中医辨证

患者为中年男性，长期劳累、熬夜，加之情绪激动，致肝失疏泄，肝气郁结，日久化火，肝阳上亢，上扰清窍，故见头晕胀痛、头胀如裹；肝阳化火，上炎于面，故面色红赤、目赤；肝火扰心，心神不宁，故心烦易怒、失眠多梦、易惊醒；肝阳上亢，灼伤津液，故口干口苦、大便干结；舌红、苔薄黄，脉弦数，均为肝阳上亢之象。患者长期高血压、高脂血症，提示肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，属虚实夹杂（以实证为主，兼肝肾阴虚）。综上，证属“肝阳上亢证”，病位在肝、肾，病性属热、属阳，以实证为主。

八、诊疗方案

诊断：中医诊断：眩晕（肝阳上亢证）；西医诊断：原发性高血压（2级，很高危）、高脂血症。

治则：平肝潜阳，清热降火，兼滋养肝肾。

方药：天麻钩藤饮加减

天麻 10g    钩藤 15g（后下）    石决明 20g（先煎）    栀子 10g    黄芩 10g    杜仲 15g

桑寄生 15g    牛膝 15g    益母草 15g    夜交藤 20g    茯神 15g    菊花 10g

决明子 15g    枸杞 12g    白芍 12g    甘草 6g

用法：7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚两次温服；石决明先煎20分钟，钩藤后下5分钟；服药期间忌辛辣、油腻、刺激性食物，忌烟酒，避免熬夜、情绪激动。

外治疗法：

1.  穴位按摩：选取百会、风池、太冲、合谷穴，每次按摩15分钟，每日2次，力度以酸胀感为宜，平肝潜阳、醒脑止痛。

2.  中药泡脚：菊花15g、决明子15g、牛膝10g、川芎10g，水煎取汁，每晚泡脚20分钟，水温控制在40℃左右，平肝降火、疏通经络。

3.  耳穴压豆：选取肝、肾、神门、降压沟、皮质下穴，王不留行籽贴压，左右交替，3日更换1次，调节肝肾功能、辅助降压。

生活方式：

规律监测血压，每日晨起、睡前各测1次，记录血压变化；

严格低盐低脂饮食，每日食盐摄入量<5g，忌高油、高糖、高胆固醇食物，多食芹菜、芹菜、菊花等平肝降压食物；

规律作息，避免熬夜，保证每晚7-8小时睡眠，避免过度劳累；

调节情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动、焦虑，可适当进行冥想、慢走等舒缓运动；

规律服用降压药物，不可自行停药、减药，定期复查血脂。

九、医嘱与复诊

记录每日血压变化、头晕胀痛程度，观察睡眠、饮食及二便情况；遵医嘱服用中药及降压药物，配合外治疗法。7天后复诊，若头晕缓解、血压控制在140/90mmHg以下，去栀子、黄芩，加熟地15g、山萸肉12g，增强滋养肝肾之力；若仍有头晕、心烦，加龙胆草6g、夏枯草10g，增强清热降火之效。1个月后复查血脂，根据结果调整调脂方案。

十、跟诊体会

老师重用天麻钩藤饮平肝潜阳、清热降火，石决明增强平肝镇惊之力，菊花、决明子辅助清热明目，枸杞、白芍、杜仲滋养肝肾，兼顾本虚。体会到“治肝阳上亢眩晕，重在平肝不损阴，降火不耗气”之要义，高血压患者需“标本兼顾”，既要平肝潜阳缓解急性期症状，也要滋养肝肾巩固疗效；同时，规律服药、饮食控制、情绪调节是控制血压的关键，缺一不可，尤其避免熬夜和情绪激动，否则易导致血压反复。

十一、导师点评

“若7天后血压仍控制不佳，可加葛根15g、丹参15g，活血通络、辅助降压；高血压属慢性病，需长期调理，缓解期可改用杞菊地黄丸加减，滋养肝肾、平肝潜阳，巩固疗效，防止血压反弹。患者合并高脂血症，需同步调理，饮食控制尤为重要，可配合山楂、荷叶代茶饮，辅助降脂；日常需避免剧烈运动，选择温和的有氧运动，循序渐进增强体质，同时定期监测血压、血脂，及时调整诊疗方案。”