一、跟诊基本信息

跟诊日期：2026年05月27日 

指导医师：王医师 

跟诊地点：中医针灸科门诊

二、患者资料

患者：男，28岁，上班族。 主诉：右侧口角歪斜、闭眼不全2天。

现病史：患者2天前夜间开窗睡觉，面部受风受凉，次日晨起突发右侧面部麻木、僵硬，漱口漏水、鼓腮漏气。自觉右侧额纹消失、闭眼无力，口角向左侧歪斜。无头晕头痛、无肢体麻木无力、无言语不清、无恶心呕吐。患者担心中风，随即前往医院检查，排除脑血管病变，确诊为周围性面瘫，为求中医针灸系统治疗，今日来诊。患者发病以来饮食、二便基本正常，睡眠尚可。

既往史：体健，无慢性病、无药物过敏史。

三、四诊情况

望诊：右侧额纹消失，右侧眼裂增大，闭目不全，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪；舌质淡红，苔薄白。

闻诊：言语清晰，无异常气味。

问诊：右侧面部麻木僵硬、活动不利；发病前有明确受风史；无肢体偏瘫、无头晕；饮食二便正常。

切诊：脉象浮缓。

四、辅助检查

头颅CT未见异常，排除中枢性面瘫；血常规正常。西医诊断：周围性面神经炎。

五、中医辨证

本病属中医“面瘫、口僻”范畴。患者正气不足，卫外不固，夜间面部受风，风邪侵袭面部经络，导致局部气血痹阻、经筋失养、肌肉弛缓不收，故而出现口角歪斜、闭眼不全、面部麻木僵硬。风邪初入，病情浅在经络，无寒热、痰湿、瘀血偏重表现，舌淡红、苔薄白、脉浮缓，辨证为风邪入络证。病位在面部阳明、少阳经络，病性属本虚标实。

六、诊疗方案

中医诊断：口僻（风邪入络证）西医诊断：周围性面神经炎

治法治则：祛风通络，疏调经筋，益气和血。

中药处方：牵正散加减。 白附子6g、僵蚕10g、全蝎3g、防风10g、荆芥10g、当归12g、川芎10g、黄芪15g、甘草6g。

医嘱：7剂，每日一剂，水煎温服。避风寒、忌生冷。

针灸治疗：取患侧阳白、四白、地仓、颊车、翳风、风池、合谷等穴。急性期手法轻柔、平补平泻，浅刺少留针，祛风散邪、疏通面络。

辅助治疗：局部热敷面部，温通经络，帮助散邪。

七、医嘱调护

重点避风保暖，出门佩戴口罩，禁止吹风、吹空调、开窗睡觉；每日热敷患侧面部2–3次；适当做抬眉、闭眼、鼓腮、噘嘴功能训练；饮食清淡，忌生冷、辛辣；保证休息，不熬夜，增强正气，助邪外出。一周后复诊，根据恢复情况调整针刺方案及方药。

八、跟诊体会

本次跟诊学习风邪入络型面瘫。老师强调，面瘫急性期多为风邪袭络，正气亏虚、络脉阻滞是核心病机。治疗早期重在祛风散邪、疏通经络，不可过早强力活血、峻补太过，避免留邪。

牵正散是治疗面瘫经典方，白附子祛风化痰，僵蚕、全蝎通络止痉，配合防风、荆芥疏散表邪，当归、川芎活血通络、黄芪益气扶正。我深刻认识到面瘫治疗不仅依靠针药，后期保暖、避风、功能锻炼更加关键，护理不当极易遗留面肌痉挛、联动后遗症。

九、导师评语

面瘫急性期治疗黄金期极短，需及时祛风通络、扶助正气。本病多由体虚受风所致，切忌寒凉刺激。治疗遵循“早期散邪、中期通络、后期扶正”的原则，配合规范养护，多数患者均可完全恢复，不留后遗症。