一、跟诊日期：[具体日期]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：反复咳嗽、咳痰3年，加重1周

　　五、病史采集

　　1.现病史：

　　患者3年前开始出现咳嗽、咳痰，每年冬季加重，多为白色黏痰，量较多。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰色发黄，黏稠难咳，伴有气喘、胸闷，无发热、咯血。

　　症状表现：咳嗽，咳痰(黄痰、黏稠)，气喘，胸闷，活动后加重。

　　既往治疗情况：曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗生素、止咳化痰药物治疗，症状可缓解，但反复发作。

　　伴随症状：气喘，胸闷，无发热，无咯血。

　　生活习惯：长期吸烟([具体烟龄]年)，饮酒较少，饮食正常，睡眠欠佳。

　　近期变化：症状加重，痰量增多，气喘明显。

　　2.既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　对青霉素过敏。

　　3.家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　1.一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显暗淡，语声低微，呼吸稍促。

　　舌象：舌质淡红，苔白腻。

　　脉象：脉滑。

　　2.专科检查：

　　咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

　　肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。

　　七、中医辨证分析

　　1.病因：患者长期吸烟，外感寒邪，寒邪化热，痰湿内生，阻塞肺气，导致肺失宣降，从而出现咳嗽、咳痰、气喘等症状。

　　2.病机：痰湿阻肺，肺失宣降，故咳嗽、咳痰、气喘、胸闷;舌质淡红，苔白腻，脉滑，为痰湿阻肺之象。

　　3.证型：痰湿阻肺证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　1.中医诊断：

　　疾病诊断：咳嗽(慢性支气管炎)。

　　证候诊断：痰湿阻肺证。

　　治法：燥湿化痰，宣肺止咳。

　　2.方药：

　　方名：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　药物组成：半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，甘草6g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，杏仁10g，桔梗10g，枳壳10g，厚朴10g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　3.其他治疗：

　　针灸治疗：取穴列缺、尺泽、肺俞、丰隆、足三里，留针30分钟，隔日一次。

　　中药穴位贴敷：采用化痰止咳的中药制成贴剂，贴敷于肺俞、定喘等穴位，每周2次。

　　九、指导老师医嘱

　　1.饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、生冷食物，多吃清淡、易消化的食物，如白粥、蒸南瓜等。

　　多喝温水，保持室内空气湿润，避免干燥刺激呼吸道。

　　2.生活起居：

　　注意保暖，避免受凉，适当休息，避免劳累。

　　戒烟限酒，保持室内空气清新，避免接触烟雾、尘埃等刺激物。

　　适当进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、腹式呼吸等，增强肺功能。

　　3.复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　1.对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。慢性支气管炎虽是呼吸系统常见病，但中医辨证为痰湿阻肺证，治疗以燥湿化痰、宣肺止咳为主，只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　2.对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药穴位贴敷等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和戒烟的重要性，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　3.自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的吸烟史询问不够详细，今后需要更加注重患者的吸烟史对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　1.对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　2.对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和生活方式对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。

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