中医师承52号令明确规定，师承三年后参加中医师承出师考核需要提供跟师三年期间记录的跟师笔记，原则上要求不少于300篇，为了帮助大家更好的整理跟师医案，启旋教育每月不定期会给大家分享跟师笔记参考医案，今天是5月第三期：关于高血压病(肝阳上亢证)的中医师承跟诊笔记模板：

　　一、跟诊日期：[2025年5月13日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：头晕、头痛，血压升高2年，加重1周

　　五、病史采集

　　1.现病史：

　　患者2年前体检时发现血压升高，最高达160/100 mmHg，伴有头晕、头痛，多在情绪激动或劳累后加重。1周前因工作压力大，头晕、头痛症状加重，自测血压达170/105 mmHg。

　　症状表现：头晕，头痛，头胀，面红，烦躁易怒，失眠多梦，口苦咽干。

　　既往治疗情况：曾服用降压药物(如硝苯地平缓释片)，血压控制欠佳。

　　伴随症状：失眠多梦，口苦咽干，大便干结，小便黄。

　　生活习惯：长期工作压力大，情绪易激动，饮食偏咸，饮酒较多，吸烟[具体烟龄]年。

　　近期变化：症状加重，血压升高，头痛频繁发作。

　　2.既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　对磺胺类药物过敏。

　　家族史：

　　家族中有高血压病史，父亲患有高血压。

　　六、体格检查

　　1.一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色潮红，语声洪亮，呼吸平稳。

　　舌象：舌质红，苔黄。

　　脉象：脉弦有力。

　　2.专科检查：

　　血压：170/105 mmHg。

　　心肺听诊未见明显异常。

　　腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

　　神经系统检查未见明显异常。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者长期工作压力大，情绪易激动，导致肝郁化火，肝阳上亢，上扰头目，从而出现头晕、头痛、面红等症状。

　　病机：

　　肝阳上亢，上扰头目，故头晕、头痛、面红;肝火旺盛，故烦躁易怒、口苦咽干;舌质红，苔黄，脉弦有力，为肝阳上亢之象。

　　证型：

　　肝阳上亢证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：眩晕(高血压病)。

　　证候诊断：肝阳上亢证。

　　治法：

　　平肝潜阳，清火息风。

　　方药：

　　方名：天麻钩藤饮加减。

　　药物组成：天麻10g，钩藤15g(后下)，石决明30g(先煎)，栀子10g，黄芩10g，牛膝15g，杜仲10g，益母草15g，桑寄生15g，夜交藤15g，茯苓15g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴百会、太冲、太溪、行间、足三里，留针30分钟，隔日一次。

　　中药足浴：采用平肝潜阳的中药煎水泡脚，每晚一次，每次30分钟。

　　九、指导老师医嘱

　　1.饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、咸味食物，多吃清淡、富含钾的食物，如香蕉、菠菜、土豆等，以帮助降低血压。

　　多喝水，保持大便通畅，避免大便干结加重头晕头痛。

　　2.生活起居：

　　注意休息，避免熬夜，保持规律作息，避免过度劳累。

　　适当进行放松活动，如散步、太极拳等，缓解压力，避免情绪激动。

　　戒烟限酒，保持室内空气清新。

　　3.复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　1.对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。高血压病虽是现代医学的诊断，但中医辨证为肝阳上亢证，治疗以平肝潜阳、清火息风为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　2.对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药足浴等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和情绪管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　3.自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的饮食习惯和情绪状态询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　1.对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　2.对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和情绪状态对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。