一、跟诊日期：[2025年5月19日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：呕吐、腹泻伴腹痛1天

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者1天前因食用不洁食物后出现呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，伴酸腐味，腹泻日行5-6次，大便稀溏，色黄，气味臭秽，伴腹痛，疼痛呈阵发性，排便后稍缓解。

　　症状表现：呕吐，腹泻，腹痛，大便稀溏，色黄，气味臭秽。

　　既往治疗情况：自行服用藿香正气丸，症状稍有缓解，但仍有呕吐、腹泻。

　　伴随症状：口干口苦，小便短赤，无发热。

　　生活习惯：饮食不洁，近期未服用其他药物。

　　近期变化：症状持续，未见明显好转。

　　既往史：

　　既往无慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显萎黄，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质红，苔黄腻。

　　脉象：脉滑数。

　　专科检查：

　　腹部平坦，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，约10次/分钟。

　　心肺听诊未见明显异常。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者因食用不洁食物，湿热之邪内蕴脾胃，脾胃运化失常，升降失调，故出现呕吐、腹泻、腹痛等症状。

　　病机：

　　湿热内蕴，脾胃运化失常，升降失调，故呕吐、腹泻、腹痛;舌质红，苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之象。

　　证型：

　　湿热内蕴证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：呕吐、泄泻(急性胃肠炎)。

　　证候诊断：湿热内蕴证。

　　治法：

　　清热化湿，理气止泻。

　　方药：

　　方名：葛根芩连汤加减。

　　药物组成：葛根15g，黄芩10g，黄连6g，炙甘草6g，白芍15g，木香10g，茯苓15g，薏苡仁15g，车前子15g(包煎)。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴中脘、天枢、足三里、阴陵泉、公孙，留针30分钟，隔日一次。

　　中药敷脐：采用清热化湿的中药制成敷脐剂，敷于神阙穴，每日一次。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、生冷、不洁食物，多吃清淡、易消化的食物，如白粥、面条等。

　　多喝水，避免脱水，必要时可饮用淡盐水或口服补液盐。

　　生活起居：

　　注意休息，避免劳累，保持腹部温暖，避免受凉。

　　保持室内空气流通，避免接触刺激性气体。

　　复诊安排：

　　3天后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。急性胃肠炎虽是常见病，但中医辨证为湿热内蕴证，治疗以清热化湿、理气止泻为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药敷脐等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和饮食管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的饮食习惯和近期用药情况询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和饮食管理对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。