一、跟诊日期

　　2026年9月25日(周四)

　　二、指导老师

　　顾** 主任医师(口腔黏膜科，全国名老中医药专家)

　　三、跟诊地点

　　苏州市中医医院 口腔黏膜科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：陆**，女，71 岁，退休教师。

　　主诉：口腔黏膜反复破溃灼痛 4 年，加重 10 天。

　　现病史：4 年来每遇劳累或情绪波动即现口疮，多发于舌缘及颊黏膜，溃疡深浅不一，灼痛明显，影响进食。10 天前因家事焦虑，溃疡骤增，疼痛剧烈，伴口干口苦、心烦寐差，大便干结如羊屎。

　　既往：高血压 15 年;无糖尿病、手术史。

　　家族史：母亲有“复发性口疮”史。

　　五、体格与四诊

　　痛苦面容，唇红干;舌红、苔薄黄，脉细数。口腔检查：舌右侧缘 0.3 cm×0.5 cm 椭圆溃疡 2 枚，表面覆黄白苔，周边红晕明显，触痛(++)。

　　六、辅助检查

　　血常规：正常;血糖：5.6 mmol/L;微量元素：锌偏低;胃肠镜：慢性浅表性胃炎。

　　七、中医辨证

　　长期劳心，心脾积热，循经上灼口腔;久病入络，余毒未清，阴液暗耗，故溃疡反复、夜热口干。证属“心脾积热，余毒未清”。

　　八、诊疗方案

　　诊断：口疮(心脾积热，余毒未清证)

　　治则：清心脾伏火，滋阴解毒，生肌止痛

　　方药：导赤散合竹叶石膏汤加减

　　生地黄 20g 木通 6g 竹叶 10g 黄连 3g

　　生石膏 30g(先煎) 麦冬 15g 知母 10g 山茱萸 12g

　　人中黄 3g(冲服) 生甘草梢 6g

　　5 剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚分服

　　外治

　　含漱方：金银花 30 g、薄荷 15 g、生甘草 10 g，沸水浸泡 20 min，温漱日 3～4 次。

　　溃疡散：青黛 2 g、人中白 2 g、冰片 0.3 g，蜂蜜调糊，睡前点涂。

　　针灸：廉泉、地仓、合谷、内庭、太溪，平补平泻，留针 20 min，隔日 1 次。

　　生活调摄：

　　忌辛辣、油炸、夜宵;

　　每日温水擦浴患处 10 min;

　　睡前听轻音乐 20 min，放松情绪。

　　九、医嘱与复诊

　　记录溃疡大小、疼痛VAS、睡眠情况。5 天后复诊，若苔黄转薄、疼痛减轻，去石膏、黄连，加石斛 12 g、玉竹 15 g 滋养胃阴。

　　十、跟诊体会

　　老师指出“口疮久发，重在清余热、养阴液”，重用导赤散引火下行，配竹叶石膏汤清气分热;外治含漱与点涂直达病所，立竿见影。体会到“上病下取”及内外合用的重要性。

　　十一、导师点评

　　“若 5 剂后仍心烦失眠，可加合欢皮 15 g、夜交藤 20 g 疏肝安神;若见舌苔剥脱，则合用生脉散意，加太子参 15 g、麦冬 12 g 益气养阴，以善其后。”