一、跟诊日期

　　2025 年 9 月 28 日(周日)

　　二、指导老师

　　唐** 主任医师(眼科，全国中医眼科学会常委)

　　三、跟诊地点

　　成都市中西医结合医院 眼科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：李**，男，13 岁，初二学生。

　　主诉：双眼视力逐年下降 3 年，伴眼胀易疲劳 6 月。

　　现病史：3 年前视力 5.0→4.6.6 月来长时间网课后眼胀酸痛，晨起视物模糊，需眯眼。伴畏寒肢冷，夜间学习时心慌易惊，食欲差，大便偏溏。

　　既往：无眼外伤及其他慢病史;否认药物过敏。

　　家族史：父亲高度近视。

　　五、体格与四诊

　　形体偏瘦，面色㿠白;舌淡暗、苔薄白，脉细弱而迟。

　　眼科检查：裸眼视力 OD 4.4.OS 4.5;散瞳验光：OD -2.50D，OS -2.75D;眼轴：OD 24.82 mm，OS 24.90 mm;角膜曲率正常。眼底：双眼视盘界清，黄斑中心反光可见。

　　六、辅助检查

　　眼轴超声：双眼轴较同龄均值长 1.2 mm;调节灵敏度：双眼 6 cpm(低于正常);散瞳后调节滞后 +0.75D。

　　七、中医辨证

　　久视伤血，心阳亏虚，血行不畅，目络瘀阻;脾阳不振，运化失司，精血不能上荣于目。证属“心阳不足，络脉瘀阻”。

　　八、诊疗方案

　　诊断：近视(心阳不足，络脉瘀阻证)

　　治则：温补心阳，活血通络，健脾明目

　　方药：桂枝甘草汤合定志丸加减

　　桂枝 6g 炙甘草 6g 党参 15g 茯苓 15g

　　石菖蒲 10g 远志 6g 当归 10g 赤芍 10g

　　丹参 15g 葛根 20g 密蒙花 10g 枸杞子 12g

　　10 剂，水煎 300 mL，日 1 剂，早晚分服

　　外治

　　艾灸：百会、太阳、光明、养老，每次 15 min，隔日 1 次。

　　耳穴：眼、肝、心、神门，王不留行籽贴压，左右交替，3 日更换。

　　生活方式

　　每阅读 40 min 远眺 10 min;

　　每日户外活动 ≥2 h;

　　睡前热水泡脚 15 min，微汗为度。

　　九、医嘱与复诊

　　记录每日户外时间、眼胀次数及视力变化。2 周后复诊，若畏寒减轻、脉趋和缓，去桂枝，加黄芪 15 g、白术 10 g 益气固表。

　　十、跟诊体会

　　老师重用桂枝、甘草温补心阳，配葛根升津上荣，丹参、赤芍活血通络，艾灸局部取穴温通目络。体会到“心主血脉，目得血而能视”，温补心阳兼活血为控制近视进展之要。

　　十一、导师点评

　　“若 1 月后眼胀明显减轻，可改用定志丸合四物汤意蜜丸小剂量长期服用，配合耳穴压籽，每 3 月复查眼轴，以观远期疗效。”