一、跟诊日期

　　2025年10月20日(星期一)

　　二、指导老师

　　温** 主任医师(脾胃病科，全国名老中医药专家)

　　三、跟诊地点

　　深圳市中医院 脾胃病科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：陈**，男，38岁，软件工程师。

　　主诉：胃脘胀痛伴口苦、恶心3年，加重1月。

　　现病史：3年前因加班熬夜出现胃脘胀痛，餐后明显，伴口苦、恶心，时有胆汁性呕吐。1月前项目赶工期，症状加重，每日呕吐苦水2-3次，食后胀满，嗳气频作，大便黏滞不爽，小便黄。

　　既往：无手术史;否认药物过敏。

　　家族史：父亲有“胆囊炎”史。

　　五、体格与四诊

　　体形偏胖，面色油光;舌红、苔黄腻，脉滑数。上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征(-)。胃镜：慢性胃炎伴胆汁反流，Hp(-)。

　　六、中医辨证

　　长期情志不畅，胆气郁逆，横犯胃土;复加酒食不节，湿热内蕴，中焦气机升降失司，发为胃脘胀痛、胆汁反流。证属“胆胃不和，湿热中阻”。

　　七、诊疗方案

　　诊断：胃脘痛(胆胃不和，湿热中阻证)

　　治则：清胆和胃，化湿降逆，行气止痛

　　方药：黄连温胆汤合左金丸加减

　　黄连 3g 竹茹 10g 法半夏 10g 陈皮 10g

　　茯苓 15g 枳实 12g 黄芩 10g 吴茱萸 2g

　　川楝子 10g 延胡索 15g 藿香 10g(后下) 甘草 6g

　　7剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚分服

　　外治

　　穴位贴敷：胆俞、胃俞、中脘、足三里，吴茱萸粉 2 g 调醋贴，睡前贴，晨去，每日 1 次。

　　耳穴：胆、胃、皮质下、交感，王不留行籽贴压，左右交替，3 日更换。

　　生活方式

　　忌辛辣、油炸、夜宵;

　　餐后 30 min 内避免平卧;

　　每日腹式呼吸 10 min，微汗为度。

　　八、医嘱与复诊

　　记录每日胃胀、口苦、呕吐次数及大便情况。7 天后复诊，若苔黄腻转薄，去黄连、黄芩，加白术 12 g、党参 15 g 益气健脾。

　　九、跟诊体会

　　老师重用黄连、黄芩清胆热，配吴茱萸、川楝子降逆止痛，藿香化湿醒脾;穴位贴敷直达病所，即刻降逆。体会到“治胆汁反流先降胆，降胆先清热”之要。

　　十、导师点评

　　“若 7 剂后仍大便黏滞，可加苍术 10 g、厚朴 10 g 燥湿宽中;缓解期改用柴芍六君子汤加减，疏肝健脾，防止复发。”