一、跟诊日期

2026年3月25日（星期三） 

二、指导老师

陈** 主任医师

三、跟诊地点

西安市中医医院 内分泌科门诊

四、患者信息

姓名：王*，女，46岁，职员。

主诉：多饮、多食、多尿伴体重下降1个月，加重1周。

现病史：1个月前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，每日饮水量约2500-3000mL，食欲亢进但体重逐渐下降，1个月内减重约5kg，伴口干咽燥、心烦失眠、乏力盗汗。1周前因进食甜食后症状加重，口渴明显，夜间需多次饮水，小便频数、色黄，大便偏干，无恶心呕吐，无肢体麻木、视物模糊。既往有2型糖尿病病史4年，长期口服“二甲双胍缓释片”，血糖控制欠佳（空腹血糖波动在8.5-10.0mmol/L），未规律监测血糖，未行中医调理。

既往史：否认高血压、冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史、手术外伤史，无肝炎、结核等传染病史。

家族史：母亲有2型糖尿病病史，父亲体健，无其他遗传性疾病史。

五、体格与四诊

望诊：形体偏瘦，面色潮红，精神尚可，步态平稳；舌红、少苔，舌体偏瘦，舌下络脉无曲张；双眼结膜无充血，皮肤弹性可，无皮疹及溃疡。

闻诊：呼吸平稳，语言清晰，无特殊异味，无咳嗽、喘息，小便有轻微甜味。

问诊：寒热（无恶寒发热，自觉手足心热）、汗（夜间盗汗明显，白天活动后略有汗出）、头身（无头痛头晕，肢体乏力，无关节疼痛）、二便（小便频数、色黄，量多，大便偏干，2日一行）、饮食（食欲亢进，多食易饥，口干咽燥，喜冷饮）、睡眠（心烦失眠，易醒，每晚睡眠5-6小时）、情志（心情尚可，偶有烦躁）。

切诊：脉象细数（左右脉均细数，右脉略弱）；空腹血糖9.8mmol/L；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

六、辅助检查

血糖监测：空腹血糖9.8mmol/L（参考值：3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（参考值：<7.8mmol/L）；

糖化血红蛋白（HbA1c）：8.6%（参考值：4.0%-6.5%）；

肝肾功能、电解质：均在正常参考范围内；

尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-）；

眼底检查：未见明显视网膜病变；

四肢神经传导速度：未见明显异常，排除周围神经病变。

七、中医辨证

患者为中年女性，素体阴虚，加之长期饮食不节、情志失调，致阴虚燥热内生，耗伤津液，故见多饮、口干咽燥；燥热灼伤脾胃，脾胃腐熟功能亢进，故多食易饥；阴虚燥热，津液不能上承，下注膀胱，故多尿；津液耗伤，机体失养，故体重下降、肢体乏力；阴虚内热，扰动心神，故心烦失眠；夜间盗汗、手足心热、舌红少苔、脉象细数，均为阴虚燥热之象。综上，证属“阴虚燥热证”，病位在肺、胃、肾，病性属热、属虚，以阴虚为本，燥热为标，属虚实夹杂（以虚证为主，兼燥热实证）。

八、诊疗方案

诊断：中医诊断：消渴（阴虚燥热证）；西医诊断：2型糖尿病、血糖控制不佳。

治则：滋阴润燥，清热生津，兼顾益气。

方药：玉女煎合消渴方加减

石膏 15g（先煎）    知母 10g    麦冬 15g    生地 15g    牛膝 12g    天花粉 15g

黄连 6g    葛根 15g    沙参 15g    玉竹 12g    党参 15g    炙黄芪 20g

枸杞 12g    五味子 10g    甘草 6g

用法：7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚两次温服；石膏先煎15分钟，服药期间忌甜食、辛辣、油腻食物，忌烟酒，少量多次饮水，避免空腹服药。

外治疗法：

1.  穴位按摩：选取胰俞、肺俞、胃俞、肾俞、三阴交、太溪穴，每次按摩15分钟，每日2次，力度以酸胀感为宜，滋阴润燥、调节脏腑功能。

2.  中药贴敷：选取涌泉、三阴交穴，用滋阴降糖贴贴敷，每次贴敷8小时，每日1次，辅助滋阴降糖。

3.  中药茶饮：天花粉10g、麦冬10g、枸杞10g，每日代茶饮，滋阴生津、缓解口干。

生活方式：

规律监测血糖，每日晨起空腹、餐后2小时各测1次，记录血糖变化；

严格控制饮食，遵循低盐、低脂、低糖原则，控制总热量摄入，多食杂粮、蔬菜，忌甜食、油炸食品，少食多餐；

规律作息，避免熬夜，保证每晚7-8小时睡眠，避免过度劳累；

适当进行有氧运动（如快走、慢跑、太极拳），每日30分钟，每周5次，控制体重；

规律服用降糖药物，不可自行停药、减药，定期监测糖化血红蛋白。

九、医嘱与复诊

记录每日血糖变化、多饮多食多尿症状改善情况，观察睡眠、饮食及二便情况；遵医嘱服用中药及降糖药物，配合外治疗法和生活方式调理。7天后复诊，复查空腹及餐后2小时血糖，若口干、多饮症状缓解，血糖降至8.0mmol/L以下，去黄连、石膏，加熟地15g、山萸肉12g，增强滋阴补肾之力；若血糖仍偏高，加丹参15g、赤芍10g，活血通络、辅助降糖。1个月后复查糖化血红蛋白，根据结果调整诊疗方案。

十、跟诊体会

老师重用玉女煎滋阴清热、生津止渴，配消渴方增强清热润燥之效，党参、炙黄芪益气健脾，兼顾阴虚所致的乏力，枸杞、五味子滋阴固涩，防止津液耗散。体会到“治消渴，重在滋阴不助湿，清热不伤阴”之要义，糖尿病属慢性病，需“标本兼顾”，既要清热润燥缓解急性期症状，也要滋阴益气巩固疗效；同时，饮食控制、规律运动、血糖监测是控制糖尿病的关键，三者结合才能有效控制血糖，减少并发症的发生。

十一、导师点评

“若7天后血糖仍控制不佳，可加地骨皮15g、玄参12g，增强滋阴清热、降糖之效；消渴病病程绵长，易反复发作，缓解期可改用六味地黄丸加减，滋阴补肾、巩固疗效，防止血糖反弹。患者需长期坚持饮食控制和运动，不可因症状缓解而放松警惕；日常需注意观察肢体感觉、视力变化，定期复查眼底和四肢神经传导速度，早期发现并发症并及时干预；服药期间需注意监测血糖，避免低血糖发生，若出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，需及时补充糖分。”