一、跟诊日期

2026年4月1日（星期一） 

二、指导老师

周** 副主任医师

三、跟诊地点

西安市中医医院 中医内科门诊

四、患者信息

姓名：李**，女，32岁，办公室职员。

主诉：腰骶部疼痛伴右下肢放射痛1周，加重2天，活动受限。

现病史：患者长期久坐办公、弯腰劳作，1周前无明显诱因出现腰骶部钝痛，呈持续性，伴右下肢放射性疼痛，从臀部放射至大腿后侧、小腿外侧，久坐、弯腰、咳嗽及用力排便时疼痛加重，休息后可稍缓解，无肢体麻木、无力，无行走困难。近2天，因弯腰搬重物后症状加重，腰骶部疼痛剧烈，右下肢放射痛明显，站立、行走时疼痛加剧，伴腰部活动受限，不能正常弯腰、转身，夜间疼痛影响睡眠，纳差，大便偏干，小便清长。既往无腰椎外伤史，未规律治疗，发作时自行贴敷膏药缓解，效果不佳，未行中医系统调理，近期因症状加重影响工作生活，遂来就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史、手术外伤史，否认肝炎、结核等传染病史；产后1年余，产后曾出现短暂腰骶部酸痛，未重视，无其他特殊病史。

家族史：母亲有腰椎间盘突出症病史，父亲体健，无其他遗传性疾病史。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，面色略苍白，精神欠佳，步态拘谨，弯腰、转身活动明显受限；舌紫暗、苔薄白，舌体适中，舌下络脉轻度曲张；腰骶部无明显红肿，皮肤无皮疹，右侧臀部及大腿后侧无压痛区标识，腰椎生理曲度变直。

闻诊：呼吸平稳，语言清晰，无特殊异味，无咳嗽、喘息，无异常分泌物气味，活动时因疼痛发出轻微呻吟。

问诊：寒热（无恶寒发热，无明显畏寒、怕热）、汗（无明显汗出，无盗汗，活动后略有汗出）、头身（腰骶部钝痛，伴右下肢放射痛，从臀部至小腿外侧，久坐、弯腰、咳嗽加重，休息后缓解，腰部活动受限，无头痛，无头晕眼花，无肢体麻木、无力）、二便（小便清长、量可，大便偏干，2日一行，无黏滞不爽）、饮食（食欲欠佳，纳差，无口干口苦，喜温食，忌生冷）、睡眠（夜间疼痛明显，睡眠欠佳，易醒，每晚睡眠5-6小时）、情志（心情烦躁，因疼痛及活动受限影响情绪）。

切诊：脉象弦涩（左右脉均弦涩，右脉略盛）；腰骶部L4-L5椎体间隙压痛（++），叩击痛（+），右侧直腿抬高试验阳性（45°时疼痛加剧），加强试验阳性；右下肢肌力、肌张力正常，无麻木感，感觉正常；双下肢无浮肿，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

六、辅助检查

腰椎CT：L4-L5椎间盘向右侧突出约3mm，压迫右侧神经根，腰椎生理曲度变直，未见椎体骨质增生、椎管狭窄；

腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎体间隙略变窄，未见骨折、脱位及骨质破坏；

血常规、血沉、C反应蛋白：均在正常参考范围内，排除炎症、感染性疾病；

下肢神经传导速度：未见明显异常，排除神经损伤；

肝肾功能、电解质：均正常。

七、中医辨证

患者为青年女性，长期久坐、弯腰劳作，致腰部气血运行不畅，气滞血瘀，经络阻滞，“不通则痛”，故腰骶部疼痛、右下肢放射痛；久坐、弯腰、搬重物后，气血瘀滞加重，故疼痛加剧；气血瘀滞，津液运行不畅，故大便偏干；舌紫暗、舌下络脉曲张，脉象弦涩，均为气滞血瘀之象；产后正气未复，气血生化不足，故面色略苍白、精神欠佳、纳差；无明显寒热，提示无明显寒邪、热邪侵袭。综上，证属“气滞血瘀证”，病位在腰骶部经络、腰椎，病性属实，以气滞血瘀为核心，兼产后气血不足之象。

八、诊疗方案

诊断：中医诊断：腰痛（气滞血瘀证）；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）、腰椎生理曲度变直。

治则：活血化瘀，理气通络，止痛消肿，兼顾益气养血。

方药：身痛逐瘀汤加减

当归 15g    川芎 10g    桃仁 10g    红花 10g    牛膝 12g    地龙 10g

香附 12g    羌活 10g    独活 10g    秦艽 10g    党参 15g    炙黄芪 20g

延胡索 15g    杜仲 15g    甘草 6g

用法：7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚两次温服；服药期间忌生冷、油腻、辛辣食物，忌久坐、弯腰、负重，避免腰部受凉，卧床休息为主。

外治疗法：

1.  中药外敷：红花15g、川芎10g、当归10g、乳香10g、没药10g，研末后用白酒调糊，敷于腰骶部及右侧臀部，每次4小时，每日2次，活血化瘀、通络止痛。

2.  穴位按摩：选取肾俞、腰阳关、委中、环跳、阳陵泉穴，每次按摩15分钟，每日2次，力度以酸胀感为宜，活血化瘀、疏通经络、止痛。

3.  牵引治疗：腰椎牵引，每次20分钟，每日1次，牵引力适中，缓解椎间盘对神经根的压迫，减轻疼痛，改善腰部活动度。

生活方式：

卧床休息3-5天，以硬板床为宜，避免久坐久站，避免弯腰、负重、搬重物；

注意腰部保暖，避免受凉，不穿露腰装，夜间睡眠时盖好腰部；

规律作息，避免熬夜，保证每晚7-8小时睡眠，避免过度劳累；

饮食调理，多食红枣、山药、当归等益气养血、活血化瘀的食物，忌生冷、寒凉、辛辣刺激食物，保持大便通畅，避免用力排便加重疼痛；

疼痛缓解后，适当进行腰部功能锻炼（如小燕飞、五点支撑法），每日15-20分钟，循序渐进，增强腰部肌肉力量，维持腰椎稳定性；

办公时调整座椅高度，保持腰部挺直，每坐1小时起身活动5-10分钟，避免长期保持同一姿势。

九、医嘱与复诊

记录每日腰骶部疼痛、右下肢放射痛缓解情况，观察腰部活动度、饮食、睡眠及二便情况；遵医嘱服用中药，配合外治疗法和卧床休息，避免自行起身活动。7天后复诊，若疼痛缓解、腰部活动度改善，去桃仁、红花，加枸杞12g、菟丝子15g，增强补肝肾、强筋骨之力；若仍有明显疼痛、放射痛，加全蝎3g、蜈蚣1条（研末冲服），增强通络止痛之效。2周后复查腰椎CT，观察椎间盘突出情况，根据症状调整诊疗方案，逐步恢复腰部活动。

十、跟诊体会

老师重用身痛逐瘀汤活血化瘀、理气通络、止痛，桃仁、红花增强活血之力，地龙、延胡索通络止痛，党参、炙黄芪兼顾产后气血不足，杜仲补肝肾、强筋骨，贴合青年女性产后体质特点。体会到“治骨科腰痛（气滞血瘀证），重在活血化瘀、理气通络，‘不通则痛’需以通为要”，腰椎间盘突出症急性期以卧床休息、缓解压迫为主，不可急于活动；外治疗法（外敷、按摩、牵引）可直达病所，快速缓解疼痛、改善活动度，配合中药内服标本兼顾；日常腰部保养、姿势调整是预防复发的关键，尤其长期久坐人群，需重视腰部肌肉锻炼，避免弯腰负重。

十一、导师点评

“若7天后仍有右下肢放射痛，可加川芎5g、丹参15g，增强活血化瘀、通络之力；腰椎间盘突出症易因劳累、弯腰负重复发，缓解期可改用补肾壮筋汤加减，补肝肾、强筋骨、活血化瘀，巩固疗效，防止复发。青年女性产后正气未复，腰部肌肉力量薄弱，长期久坐易诱发腰椎病变，需重视腰部保养，避免熬夜和过度劳累，疼痛缓解后不可急于进行剧烈运动，腰部功能锻炼需循序渐进；日常可配合红花、川芎代茶饮，辅助活血化瘀，避免长期保持同一姿势，办公时可佩戴腰围，保护腰部，减少椎间盘压力。”