一、跟诊日期

2030年11月25日（周一） 上午

二、指导老师

李娟 主任医师（中医内科，师从省级名老中医李振华）

三、跟诊地点

西安市中医医院 中医内科门诊

四、患者信息

姓名：王艳，女，45岁，个体商户。主诉：左侧面部麻木、口角歪斜2天，伴眼睑闭合不全、言语略含糊。

现病史：2天前晨起发现左侧面部麻木、口角右偏，眼睑闭合不全，不能鼓腮吹口哨，伴头晕、肢体乏力，1天前曾受凉吹风。既往无慢性病，自行口服维生素B族无效，遂就诊。

既往史、家族史：否认慢性病史、过敏史及外伤史；家族无类似病史。

五、体格与四诊

望诊：神志清，左侧额纹消失，眼睑闭合不全，口角右偏，鼻唇沟变浅；舌淡红、苔白腻。

闻诊：呼吸平稳，言语略含糊，无特殊异味。

问诊：无寒热汗出，左侧面部麻木、口角歪斜，头晕乏力，二便正常，食欲可，睡眠欠佳。

切诊：脉象弦滑，左侧面部感觉减退，血压125/80mmHg，心率76次/分，律齐。

六、辅助检查

头颅CT未见异常（排除脑血管病）；面神经电图示左侧面神经传导减慢；血常规、肝肾功能、血糖均正常。

七、中医辨证

患者中年体质偏虚，受凉后风邪侵袭面部经络，兼夹痰湿，阻滞气血，筋脉失养，致面部麻木、口角歪斜；风痰上扰清窍则头晕；舌淡红苔白腻、脉弦滑，为风痰阻络之象，兼夹气虚。证属“风痰阻络证”，病位在面部经络，属实兼气虚。

八、诊疗方案

诊断：中医：面瘫（风痰阻络证）；西医：特发性面神经麻痹（左侧）。

治则：祛风化痰，通络止痉，兼顾益气。

方药：牵正散合半夏白术天麻汤加减：白附子6g、僵蚕10g、全蝎3g（研冲）等，7剂，水煎温服，忌生冷辛辣，避风寒。

外治疗法：1. 针灸：选取左侧阳白、攒竹、地仓等穴，每日1次；2. 中药外敷：白芷、防风等研末调敷患侧面部；3. 穴位按摩：按摩患侧面部及太阳穴，每日2次。

生活方式：注意面部保暖，避免吹风受凉，规律作息，避免劳累，清淡饮食，配合面部功能锻炼。

九、医嘱与复诊

遵医嘱用药、针灸及外治，记录症状变化，7天后复诊，根据恢复情况调整方药；2周后复查面神经电图，逐步加强面部功能锻炼。

十、跟诊体会

老师以牵正散祛风通络，半夏白术天麻汤化痰益气，针灸与外治结合直达病所。面瘫急性期需注重保暖、及时干预，中西医结合及功能锻炼可促进恢复。

十一、导师点评

面瘫恢复期需坚持调理，避免受凉劳累，面部锻炼需循序渐进；风痰阻络证需兼顾祛风与化痰，不可偏废，防止病情迁延或复发。