一、跟诊日期

2026年4月10日（星期五）

二、指导老师

李** 主任医师

三、跟诊地点

广安门中医医院 中医内科门诊

四、患者信息

姓名：周**，女，38岁，教师。主诉：左侧乳房胀痛、结块2个月，加重1周，伴心烦、易怒。

现病史：2个月前因工作压力大、情志不畅，出现左侧乳房胀痛，可触及蚕豆大小结块，质地较软，活动可，月经前胀痛加重，月经后缓解，伴心烦、易怒、胸闷，无发热、乳头溢液。1周前因与人争执后症状加重，左侧乳房持续性胀痛，结块略有增大，伴失眠、口苦、食欲不振，大便干结，小便正常。既往无乳腺疾病病史，未规律治疗，自行热敷后效果欠佳，遂来就诊。

既往史、家族史：否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史及手术外伤史；母亲有乳腺增生病史。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，面色偏红，精神尚可；舌淡红、苔薄黄，舌体偏瘦，舌下络脉无曲张。

闻诊：呼吸平稳，无特殊异味，无恶心、反酸，无咳嗽、喘息，语声略急。

问诊：无寒热，无明显汗出；左侧乳房胀痛、结块，心烦易怒，口苦，失眠，食欲不振，大便干结，小便正常，月经周期规律，经量偏少，色暗红，无血块。

切诊：脉象弦数，左侧乳房外上象限可触及1.5cm×1.0cm结块，质地软，活动可，压痛（+），无反跳痛，双侧腋窝未触及肿大淋巴结，血压125/80mmHg，心率78次/分，律齐。

六、辅助检查

乳腺彩超：左侧乳腺外上象限增生结节（BI-RADS 2类），乳腺小叶增生；血常规、性激素六项均正常；甲状腺功能未见异常。

七、中医辨证

患者长期情志不畅、工作压力大，致肝气郁结，气机阻滞，乳络不通，故乳房胀痛、结块；肝气郁结，郁而化热，故心烦、易怒、口苦、面色偏红；肝气横逆犯脾，脾失健运，故食欲不振、大便干结；肝失疏泄，心神不宁，故失眠；舌淡红苔薄黄、脉弦数，为肝郁化热之象，兼夹乳络瘀滞。证属“肝郁化热证”，病位在肝、乳，属实兼乳络瘀滞。

八、诊疗方案

诊断：中医：乳癖（肝郁化热证）；西医：乳腺增生、乳腺结节（良性）。

治则：疏肝理气，清热散结，活血通络，止痛安神。

方药：丹栀逍遥散合失笑散加减：丹皮10g、栀子10g、柴胡12g、当归10g、白芍15g、白术12g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、五灵脂10g、蒲黄10g（包煎）、郁金10g、夏枯草15g。7剂，水煎温服，忌辛辣、生冷、油腻食物，避免情志刺激。

外治疗法：1. 中药外敷：夏枯草、郁金、丹参研末，用蜂蜜调敷左侧乳房结块处；2. 穴位按摩：选取膻中、乳根、太冲、内关、肝俞穴，每日2次，每次10分钟；3. 中药茶饮：玫瑰花、菊花、陈皮代茶饮，疏肝理气、清热安神。

生活方式：调节情志，避免急躁、焦虑，保证充足睡眠，避免熬夜；饮食清淡，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激、油炸食物；适当运动，如慢跑、瑜伽，缓解压力，促进气血运行。

九、医嘱与复诊

遵医嘱用药及外治，记录乳房胀痛、结块变化及心烦、失眠改善情况，7天后复诊，根据症状调整方药；2个月后复查乳腺彩超，观察结节及增生恢复情况。

十、跟诊体会

老师以丹栀逍遥散疏肝清热、健脾养血，失笑散活血化瘀、散结止痛，内外结合、标本兼顾，既缓解当下胀痛症状，又从根源调理肝气。乳腺增生与情志、作息密切相关，疏肝理气的同时需兼顾清热安神，日常情志调节和饮食调理是预防复发、巩固疗效的关键，也让我深刻体会到“肝主疏泄”在妇科、乳腺疾病诊疗中的重要意义。

十一、导师点评

乳腺增生属中医“乳癖”范畴，多与情志失调、肝气郁结相关，易因情绪波动、饮食不节复发，需长期调理。肝郁化热证治疗需疏肝不耗气、清热不伤阴，避免过度寒凉；缓解期可改用逍遥散合二至丸加减，疏肝健脾、养血调经，巩固疗效。同时需嘱咐患者定期复查乳腺彩超，监测结节变化，调节情志、规律作息，从根本上减少复发。