一、跟诊基本信息

跟诊日期：2026年05月25日 指导医师：张主任医师 跟诊地点：中医内科心血管门诊

二、患者基本资料

患者：女性，52岁，事业单位职工。 主诉：反复心慌、心悸、气短乏力4月余，劳累后加重。

现病史：患者平素体质偏弱，长期熬夜、操劳过度。近4个月无明显诱因频繁出现心慌、心跳不宁，自觉心脏空跳、悸动不安。日常静坐尚可，稍活动、劳累、上楼后心慌明显加重，伴气短、喘息、周身乏力、精神疲惫。偶有胸闷、自汗，无胸痛、无头晕头痛、无恶心呕吐。夜间睡眠浅，易惊醒，醒后心慌明显。患者曾于西医院检查，提示窦性心律不齐，未见器质性心脏病变，西医对症治疗效果一般，反复发作，遂求中医系统调理。

既往史：无高血压、糖尿病史，无冠心病史，无药物过敏史。

三、中医四诊收集

望诊：面色苍白少华，精神倦怠，语声低微；舌质淡，舌体柔软，苔薄白。

闻诊：呼吸气短，气息偏弱，无咳喘，无异常口气。

问诊：心慌心悸，心跳不宁；活动后加重，气短乏力；自汗出，精神差；睡眠不实、易惊醒；纳食一般，二便调。

切诊：脉象细弱、结代，心率不齐，节律欠规整。

四、辅助检查

心电图：窦性心律不齐，未见ST-T段改变；心脏彩超：心脏结构及功能正常；心肌酶、血常规均正常，排除器质性心血管疾病。

五、中医辨证分析

本病属中医“心悸”范畴。患者长期劳累耗伤心气，心气不足，心失所养，鼓动无力，故心慌心悸、心跳不宁；气虚则机能减退，故神疲乏力、语声低微、气短懒言；气虚卫外不固，故动辄自汗；心气亏虚、心神不宁，故夜寐不安、易惊醒；舌淡苔白、脉细弱结代，均为心气虚典型表现。本病病位在心，病性属纯虚证，无心火、瘀血、痰浊等实邪夹杂。

六、诊疗方案

中医诊断：心悸（心气虚证）西医诊断：窦性心律不齐

治法治则：补益心气，安神定悸，益气固表。

处方：炙甘草汤合养心汤加减。 炙甘草12g、党参15g、黄芪20g、桂枝9g、麦冬12g、五味子6g、茯神15g、酸枣仁15g、柏子仁12g、生姜3片、大枣5枚。

医嘱：7剂，每日1剂，水煎早晚温服，忌劳累、熬夜、剧烈运动。

外治辅助：选取内关、神门、心俞、膻中、足三里诸穴，轻柔按揉，每日2次，每次每穴3分钟，可宁心安神、补益心气、改善心律。

七、医嘱与生活调护

嘱患者静养为主，避免熬夜、过度劳累、剧烈运动；保持情绪平稳，避免紧张、焦虑；饮食清淡营养，多食补气养心食材，忌食浓茶、咖啡、刺激性食物；作息规律，早睡早起，减少耗气伤津；每日适度慢走，不可过劳。一周后复诊，根据心悸改善情况调整方药。

八、跟诊体会

本次跟诊学习心气虚型心悸，属于临床心血管常见病、多发病。通过老师讲解我认识到，心悸分虚实，实者多由痰火、瘀血、水饮所致，虚者多由气、血、阴、阳亏虚所致。该患者为纯粹心气虚，无实邪，核心病机为心气不足、心神失养。

本方重用炙甘草、党参、黄芪大补心气，配合五味子收敛心气，酸枣仁、柏子仁养心安神，桂枝温通心阳，麦冬养阴护津，补而不燥。我深刻体会到，心血管轻症、功能性心律问题，中医重在补虚固本、养心定悸，而非单纯镇压心率，正气充足则心悸自止。

九、导师点评

心气虚心悸多见于劳累、熬夜、体质虚弱人群，属于典型虚证。治疗以补益心气、宁心定悸为主，切忌使用苦寒、破气、活血峻猛之品，以免耗伤正气。此类疾病药物为辅，休养为主，需叮嘱患者静心静养、规律作息，减少心气耗损，长期调理方可根治。