一、跟诊日期：[具体日期]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：腰部疼痛伴左下肢放射痛1个月

　　五、病史采集

　　1. 现病史：患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有左下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足跟，呈刺痛或烧灼样痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。    - 症状表现：腰部疼痛，左下肢放射痛，疼痛呈刺痛或烧灼样，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左下肢麻木感。 既往治疗情况：曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予物理治疗及口服药物，症状稍有缓解，但仍有反复。  伴随症状：左下肢麻木，无双下肢乏力，无大小便功能障碍。生活习惯：长期从事体力劳动，久坐或久站后症状加重，饮食正常，睡眠欠佳。近期变化：症状逐渐加重，影响日常活动及睡眠。

　　2. 既往史： 既往无慢性疾病史。  无手术史、外伤史。 无药物过敏史。

　　3. 家族史： 家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　1. 一般情况：神志清楚，自主体位，面容痛苦，行动不便，面色稍显萎黄，语声低微，呼吸平稳。舌象：舌质暗红，苔薄白。 脉象：脉弦紧。

　　2. 专科检查：腰椎生理曲度变直，腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯及旋转活动均受限，L4/5、L5/S1棘突及棘突旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性(约30°)，加强试验阳性，左下肢外侧感觉减退，左足背伸肌力稍弱。

　　七、中医辨证分析

　　1. 病因：患者长期从事体力劳动，久坐或久站，导致腰部劳损，气血瘀滞，经络不通，故出现腰部疼痛及下肢放射痛等症状。

　　2. 病机：气血瘀滞，经络不通，不通则痛，故腰部疼痛及下肢放射痛;舌质暗红，苔薄白，脉弦紧，为气血瘀滞之象。

　　3. 证型： 气血瘀滞证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　1. 中医诊断：疾病诊断：腰痹(腰椎间盘突出症)。 证候诊断：气血瘀滞证。

　　2. 治法：活血化瘀，行气止痛。

　　3. 方药：方名：身痛逐瘀汤加减。 药物组成：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，羌活10g，没药6g，当归15g，灵脂10g，香附10g，牛膝15g，地龙10g。煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　4. 其他治疗：针灸治疗：取穴腰阳关、委中、承山、昆仑、环跳、秩边，留针30分钟，隔日一次。推拿治疗：采用㨰法、按揉法、推法等手法，放松腰部及下肢肌肉，缓解疼痛，隔日一次。 物理治疗：采用腰部热敷、电疗等，缓解疼痛，改善局部血液循环，每日一次。

　　九、指导老师医嘱

　　1. 饮食调理： 忌食辛辣、油腻、生冷食物，多吃富含钙、维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼类等，以促进骨骼健康。多吃富含纤维的食物，保持大便通畅，避免用力排便加重腰部负担。

　　2. 生活起居：注意腰部保暖，避免受凉，适当休息，避免长时间久坐或久站，避免弯腰负重等不良姿势。    - 睡硬板床，保持正确的坐姿、站姿和睡姿，适当进行腰背肌功能锻炼，如“五点式”“三点式”等，增强腰部肌肉力量。

　　3. 复诊安排： 一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　1. 对中医辨证的理解：通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。腰椎间盘突出症虽是骨科常见病，但中医辨证为气血瘀滞证，治疗以活血化瘀、行气止痛为主，只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　2. 对指导老师诊疗思路的学习：老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、推拿、物理治疗等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和康复锻炼，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，促进患者康复。

　　3. 自身不足与改进方向： 在病史采集过程中，我发现自己对患者的康复锻炼情况询问不够详细，今后需要更加注重患者的康复锻炼对疾病恢复的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　1. 对跟诊笔记的评价：跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　2. 对学员学习情况的指导：你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和康复锻炼对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。