一、跟诊日期

　　2025 年9月1日

　　二、指导老师

　　韩**主任医师(神志病科，全国名老中医药专家)

　　三、跟诊地点

　　南京市中医院 神志病科门诊三楼

　　四、患者信息

　　姓名：郑**，男，41 岁，IT 项目经理。

　　主诉：入睡困难、易醒多梦 9 月余，加重伴心悸 2 周。

　　现病史：年初项目赶工期开始熬夜，随后出现夜间难以入睡，睡后 1-2 小时即醒，醒后再睡困难，多梦纷扰。近两周加班频繁，每晚仅睡 3-4 小时，伴心慌、胸闷、晨起口苦。平素遇事易惊，闻电话铃声即心悸。大便时溏时干，小便微黄。无烟酒嗜好，咖啡每日 2-3 杯。

　　既往：体健，无慢病史，否认药物过敏。

　　家族史：母亲有失眠史。

　　五、体格要点

　　面色少华，目胞微浮，形体偏胖。舌胖边齿痕，苔黄腻，脉滑数左关弦。血压 126/78 mmHg。焦虑量表评分 16 分(中度)。多导睡眠图：入睡潜伏期 42 min，夜间觉醒 6 次。

　　六、中医辨证

　　长期劳心伤神，胆气虚怯，决断无权;复嗜辛辣咖啡，助湿生痰，痰热内扰，胆胃不和，心神不安。证属“胆虚痰热内扰”。

　　七、诊疗方案

　　诊断：不寐(胆虚痰热内扰证)

　　治则：清胆和胃，化痰安神

　　方药：温胆汤合酸枣仁汤加减

　　法半夏 10g 陈皮 10g 茯苓 15g 炙甘草 6g

　　竹茹 10g 枳实 12g 酸枣仁 30g(打碎先煎)

　　知母 10g 川芎 10g 远志 10g 石菖蒲 10g

　　生龙骨 30g(先煎) 生牡蛎 30g(先煎)

　　7 剂，每日 1 剂，水煎 300 mL，午后及睡前 1 小时分服

　　针灸：四神聪、神门、内关、丰隆、胆俞，平补平泻，留针 30 min，隔日 1 次。

　　耳穴：心、皮质下、神门、交感，王不留行籽贴压，睡前按压 1 分钟。

　　生活调摄：

　　21:30 后停用手机电脑，温水泡脚 15 min;

　　忌咖啡、浓茶、辛辣;晚餐七分饱;

　　每日快步走 30 min，微汗为度。

　　八、医嘱与复诊

　　嘱患者记录入睡时间、觉醒次数、心悸发作情况。1 周后复诊，若苔腻转薄、脉滑减，去枳实、竹茹，加合欢皮 15 g、夜交藤 20 g 以增强疏肝安神。

　　九、跟诊体会

　　老师指出“胆虚易惊，痰热扰心”为失眠常见病机，温胆汤化裁最宜。龙骨、牡蛎镇潜与酸枣仁养心安神相配，一收一散，相得益彰。耳穴按压简便易行，可助患者即时缓解焦虑。

　　十、导师点评

　　“痰热渐清后，可酌加甘麦大枣汤养心安神，远期以健脾益气善后，杜绝痰源。下次可尝试脐针疗法(神阙透天枢)以调肠腑、和胆胃。”