一、跟诊日期：[2025年7月8日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]岁

　　主诉：大便稀溏，日行3-4次，伴食欲不振1周

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患儿1周前开始出现大便稀溏，日行3-4次，大便呈蛋花汤样，无脓血，伴食欲不振，腹胀，偶尔呕吐。曾在当地诊所就诊，给予口服补液盐和益生菌，症状稍有缓解，但大便仍稀溏。

　　症状表现：大便稀溏，日行3-4次，食欲不振，腹胀，偶尔呕吐。

　　既往治疗情况：曾服用口服补液盐和益生菌，效果不明显。

　　伴随症状：面色萎黄，精神欠佳，舌淡苔白腻。

　　生活习惯：近期饮食不规律，进食较多生冷食物。

　　近期变化：症状持续，大便次数未减少，食欲不振。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显萎黄，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质淡，苔白腻。

　　脉象：脉缓弱。

　　专科检查：

　　腹部平坦，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，约8次/分钟。

　　心肺听诊未见明显异常。

　　四肢检查：无水肿，手足温暖。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患儿近期饮食不规律，进食较多生冷食物，导致脾胃虚弱，湿邪内生，运化失常，从而出现大便稀溏、食欲不振等症状。

　　病机：

　　脾胃虚弱，湿邪内生，运化失常，故大便稀溏、食欲不振;脾虚湿盛，故腹胀，偶尔呕吐;舌质淡，苔白腻，脉缓弱，为脾虚湿盛之象。

　　证型：

　　脾虚湿盛证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：泄泻(小儿腹泻)。

　　证候诊断：脾虚湿盛证。

　　治法：

　　健脾祛湿，和中止泻。

　　方药：

　　方名：参苓白术散加减。

　　药物组成：党参10g，茯苓10g，白术10g，山药15g，薏苡仁10g，莲子肉10g，砂仁6g，桔梗6g，甘草6g，藿香10g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴足三里、中脘、脾俞、胃俞，留针15分钟，隔日一次。

　　小儿推拿：采用补脾经、补大肠、按揉足三里等手法，隔日一次。

　　饮食调理：建议食用健脾祛湿的食物，如山药、薏苡仁、白扁豆等。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、生冷、难消化的食物，多吃清淡、易消化的食物，如白粥、面条、山药等。

　　避免过量进食零食，保持饮食规律。

　　生活起居：

　　注意休息，避免过度劳累，保持规律作息。

　　适当进行运动，如散步、做操等，增强体质，促进消化。

　　保持心情舒畅，避免情绪波动。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。小儿腹泻虽是儿科常见病，但中医辨证为脾虚湿盛证，治疗以健脾祛湿、和中止泻为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、小儿推拿等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和饮食管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患儿的饮食习惯和近期用药情况询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和饮食管理对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。